Wirtschaftslichkeits – und Plausibilitätsprüfung

gemäß § 75 Abs. 1 SGB V haben die KVen (neben der KBV) die vertragsärztliche Versorgung im gesetzlich bestimmten Umfang (§ 73 Abs. 2 SGB V) sicherzustellen; sie sind den Krankenkassen gegenüber verpflichtet zu gewährleisten, dass die vertragliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Aus diesem Sicherstellungsauftrag und Gewährleistungspflicht folgt die Verpflichtung, die eingereichten Abrechnungsunterlagen des Vertragsarztes zu überprüfen und bei Fehlern die Honorarabrechnung zu korrigieren.

Die sogenannte sachlich-rechnerische Richtigstellung besteht darin, die Abrechnungen des Arztes rechnerisch und bezüglich der Anwendung der Gebührenordnung sowie anderer relevanter Bestimmungen wie Verträge und/oder Richtlinien zu prüfen und ggf. zu berichtigen. Den Prüfungsumfang bildet hierbei die Gebührenordnung,  Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM)  sowie andere Abrechnungsbestimmungen.

Die Pflicht zur sachlich-rechnerischen Prüfung der vom Arzt eingereichten Abrechnungsunterlagen ist seit dem 1. 1. 2004 (GKVModernisierungsgesetz 2004) in § 106 a Abs. 2 S. 1 SGB V als Teil der sog. Abrechnungsprüfung gesetzlich ausdrücklich verankert. Die Prüfung ist Aufgabe der KV.

Den Krankenkassen prüfen ergänzend (gem. § 106 a Abs. 3 SGB V), das Bestehen und den Umfangs der Leistungspflicht, die Plausibilität der abgerechneten Leistungen in Relation zu den angegebenen Diagnosen, der in Anspruch genommenen Ärzte.
Zudem können auch die (paritätisch besetzten) Prüfgremien nach § 106 SGB V über sachlich-rechnerische Richtigstellungen mit entscheiden. Die Abrechnungsfragen spielen jedoch im Vergleich zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht entscheidende Rolle.

III. Fälligkeit des Honoraranspruchs gegen die KV

Der Honoraranspruch des Arztes gegen die KV wird fällig, wenn die KV die Höhe des Anspruches festgestellt hat. Der Cruz kann bis zum Abschluss der Prüfung zwecks Sicherung der Liquidation Abschlagszahlungen verlangen. Er erhält am Ende eines jeden Monats des laufenden Quartals Abschlagszahlungen in Höhe von rund 25% des zu erwartenden Honorarumsatzes, der aus den Vorquartalswerten oder auch aus Zwischenmeldungen zu den Fallzahlen des laufenden Quartals abgeleitet wird.

VI. Rechtsmittel gegen Honorarbescheid 

Nach der sachlich-rechnerischen Prüfung erlässt die KV einen Honorarbescheid, der das Honorar des Arztes festsetzt.

Der Honorarbescheid steht dabei grundsätzlich „unter dem gesetzlichen Vorbehalt einer nachträglichen sachlichen und/oder rechnerischen Berichtigung“.

In den Honorarbescheid können für bestimmte, eng umgrenzte Sachverhalte zusätzlich Vorbehalte aufgenommen werden.

Bei nachträglicher Feststellung der Unrichtigkeit des Honorarfestsetzungsbescheids, ist er (ganz oder teilweise) aufzuheben; ein neuer Bescheid ist zu erlassen (§ 82 Abs. 1 SGB V und für Plausibilitätskontrollen § 106 a Abs. 2 SGB V (bis 31. 12. 2003: § 83 Abs. 2) jeweils i. V. m. §§ 45 Abs. 2 BMV-Ärzte = 34 Abs. 4 BMV-EK). Die sachlich-rechnerische Berücksichtigung ist rückwirkend längstens vier Jahre zulässig.

Hebt die KV den Honorarbescheid ganz oder teilweise zum Nachteil des Arztes auf, muss der Arzt damit rechnen, dass die Krankenkassen ergänzend Schadensersatz geltend macht für Folgekosten wie beispielsweise Kosten für die Verordnung von Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln, aber auch Kosten für stationäre Behandlung, falls diese auf dem als implausibel erkannten Teil der Leistungserbringung basiert.

Ein Korrekturanspruch besteht insbesondere, bei nachträglich festgestelltem teilweisem oder gänzlichem Fehlen der gesetzlichen Voraussetzungen für die Vergütung der ärztlichen Leistungen. Was beachtet werden ist ist jedoch, dass eine KV sogar auch dann zur Berichtigung von Honorarbescheiden berechtigt ist, wenn sich deren Unrichtigkeit nicht aus dem Verhalten des Arztes, sondern aus Gründen ergibt, die in der Rechtssphäre der KV bestehen (z. B. unsichere, nur vorläufige Berechnungsgrundlagen für die Honorarverteilung).

Nach Auffassung des Bundessozialgerichts (Entscheidungen vom 31. 10. 2001 – B 6 KA 76/00 R und B 6 KA 16/00 R; BSGE 89, 62 (72)) können die KVen teilweise und nur vorläufig das Honorar verteilen, wenn der exakte Umfang des Honoraranspruchs des betreffenden Arztes zum Zeitpunkt der Festsetzung des Honorars noch nicht feststeht oder nicht feststehen kann. Dieser Tatbestand berechtigt sowohl die KV als auch die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung sogar ohne Bindung an die gesetzlichen Bestimmungen über die Aufhebung von Verwaltungsakten (geregelt in § 44 Abs. 1 SGB X), Honorarbescheide nachträglich auch zum Nachteil des Arztes zu korrigieren. Entsprechender Korrekturbedarf kann sich auch aus Gründen ergeben, die der Rechtssphäre der KV zuzuordnen sind.

Zahlt die KV in diesem Zusammenhang Honorare aus, bevor die tatsächlichen und normativen Grundlagen der Honorarverteilung abschließend und endgültig geklärt sind, werden die Honorarbescheide in dem Umfang, in dem sie von den Unklarheiten beeinflusst werden können, nicht bindend werden. Dennoch bestehen nach Auffassung des BSG nur beschränkte Möglichkeiten für die Verfügung einer Vorbehalts im Honorarbescheid. In dem jeweiligen Honorarbescheid muss die KV nämlich hinreichend deutlich machen, aus welchen Gründen der Bescheid lediglich vorläufig ist. Der Vorbehalt (Vorläufigkeit des Bescheides) darf sich nur auf begrenzte Teile des Honorarbescheides und damit wirtschaftlich auf kleinere Teile der Honorarforderung beziehen (BSG ArztR 2003, 165). Nach der Entscheidung des BSG müssten auch mehrere Vorbehalte zulässig sein. In den entschiedenen Fällen betraf der Vorbehalt die Rechtmäßigkeit der rückwirkenden Budgetierung. Von Amts wegen darf allerdings ein Honorarbescheid aus Gründen der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes nur innerhalb von vier Jahren nach der vorläufigen Honorarfestsetzung nachträglich richtiggestellt werden.68
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Der Honorarbescheid ist mit Rechtsmittelbelehrung zu versehen. Gegen den Honorarbescheid ist Widerspruch möglich. Über den Widerspruch entscheidet der Vorstand der KV. Bleibt der Widerspruch erfolglos, kann der Arzt Klage vor dem Sozialgericht erheben. Berufung und Revision sind möglich (s. dazu unten § 23, bei Honorarnachzahlungen besteht kein Verzinsungsanspruch des Amtes; s. Rdn. 47). Widerspruch und Klage gegen den Bescheid zur Honorarfestsetzung sowie Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4 S. 9 SGB V). Dasselbe gilt für Bescheide zur Honorarrückforderung.69
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Hat der Arzt einem Honorarbescheid widersprochen, so kann er den Überprüfungsumfang inhaltlich begrenzen (z. B. um das Kostenrisiko einzuschränken; vgl. BSG MedR 2005, Heft 12). Nach dieser Beschränkung kann der Widerspruch nach Ablauf der Widerspruchsfrist nicht mehr erweitert werden.
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Legt der Arzt zunächst ohne Begrenzung Widerspruch ein (z. B. mit dem Text „Gegen den Bescheid vom . . . lege ich hiermit Widerspruch ein“), ist der gesamte Inhalt des Bescheides zu überprüfen. Begründet der Arzt seinen Widerspruch mit Teilaspekten, war bisher streitig, ob dadurch der Streitgegenstand hierauf wirksam begrenzt war. Das BSG hat dazu am 23. 2. 2005 zwei Grundsatzentscheidungen getroffen (Az.: B 6 KA 45/03 R = MedR 2005, Heft 12 und B 6 KA 77/03). Legt der Arzt danach zunächst undifferenziert Widerspruch gegen einen Bescheid ein, so ist der Bescheid in all seinen widerspruchsfähigen Teilen auf Richtigkeit zu überprüfen. Auch das Gericht hat die Pflicht und Möglichkeit, im späteren Klageverfahren alle Gesichtspunkte des Bescheides auf ihre Rechtmäßigkeit hin zu überprüfen. Der Widerspruchsführer ist nicht verpflichtet, seinen Widerspruch (auch auf Nachfrage der KV) auf bestimmte Sachverhalte oder Rechtsfrage zu begrenzen. Der Arzt hat aber jederzeit die Möglichkeit, seinen ursprünglichen weiten Widerspruch nachträglich (auch im Klageverfahren) auf bestimmte Überprüfungsgegenstände inhaltlich zu begrenzen. Dies setzt eine ausdrückliche Erklärung voraus. Eine bloße Teilbegründung begrenzt den Widerspruch inhaltlich noch nicht. Ferner: Nachvergütungsbescheide sind nicht zwangsläufig Gegenstand des Widerspruchs gegen einen Quartalshonorarbescheid. Dieser Bescheid ersetzt, ändert oder ergänzt den Quartalsbescheid nicht. Er muss also ggf. gesondert angefochten werden, andernfalls hat auch das Gericht nicht die Möglichkeit, die Nachvergütung auf ihre Rechtmäßigkeit hin zu überprüfen.
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Prüfen die Prüfgremien nach § 106 SGB V die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise quartalsgleich und ergeben sich daraus Honorarkürzungen, werden diese bei der vorläufigen Honorarfestsetzung mit berücksichtigt. Der Honoraranspruch des Arztes mindert sich um die Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Gegen die Honorarkürzung nach § 106 SGB V kann der Arzt Widerspruch beim Berufungsausschuss einlegen. Es ist nicht ausreichend, gegen den Honorarbescheid, der diese Honorarkürzung bei der vorläufigen Honorarfestsetzung berücksichtigt, Widerspruch einzulegen.
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Wird quartalsversetzt geprüft, ist das Honorar für das laufende Quartal nach der sachlich-rechnerischen Prüfung festzusetzen. Die Honorarkürzung nach § 106 SGB V für das frühere Quartal wird in einem zweiten Bescheid gesondert festgesetzt und bei Folgehonorarbescheiden berücksichtigt. Zum 2. 1. 2002 wurde durch das 6. SGG-ÄndG (BGBl. I S. 2144) der einstweilige Rechtsschutz im Verwaltungsverfahren und Sozialgerichtsverfahren (in Anlehnung an die VwGO) neu geregelt. Nach § 86 a Abs. 1 SGG haben danach Widerspruch und Anfechtungsklage grundsätzlich aufschiebende Wirkung. Für das Vertragsarztrecht entfällt die aufschiebende Wirkung nach § 86 a Abs. 2 Nr. 2 SGG (gesetzliche Ausnahme) u. a. bei der Honorarfestsetzung sowie Änderung und Aufhebung (§ 85 Abs. 4 S. 9 SGB V).70
(Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 17 Die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen durch die KV Rn. 48-55, beck-online)